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心腎連関 2回目(5回連載)貧血

 

第16号(VOL.16)2011年9月

第16号(VOL.16)2011年9月
 

 

 心腎連関 第2回目 (5回連載)
 <貧血>

 日本大学 生物資源科学部 獣医内科学研究室 研究

 生
 愛知県海部郡蟹江町 カニエ動物クリニック 勤務医
 山野 茂樹先生

 

   
<はじめに>
今回は心腎連関の危険因子の1つである貧血について解説します。腎臓病の進行により貧血が発症することは一般的ですが、貧血自体も腎機能を障害し、腎臓病を発症・悪化させます。医学において、心臓病患者では病態の進行とともに貧血がよく認められ、貧血自体も心機能を障害し、心臓病を発症・悪化させることが報告されています。
Silverbergらは、心臓病、腎臓病、貧血の3つの病態を合併している患者が多く、それぞれが双方向性に悪影響を及ぼしていることを報告し、心腎貧血症候群(Cardio-renal anemia syndrome)という概念を新たに提唱しました(図1)。

<心臓病と貧血>
医学において貧血は心臓病患者の40%に認められ、心臓病の予後悪化因子であることが報告されています。獣医学において、心不全患者の貧血についての疫学的な報告はありません。
心臓病が貧血を引き起こすメカニズムを以下に説明します。
① 心機能の低下は、腎血流を減少させ腎障害を引き起こし、その結果エリスロポエチンの産生能が低下し貧血を発症します。
② 心不全による細胞外液量の増加は、血液を希釈し貧血を引き起こします。
③ 心臓病により障害された心筋細胞は炎症性サイトカインを分泌します。炎症性サイトカインは、腎臓でのエリスロポエチン産生能の低下、骨髄でのエリスロポエチン活性の阻害、網内系からの鉄放出を阻害し貧血を引き起こします。
④ アンジオテンシンIIは、骨髄で造血を促す作用があります。ACE阻害薬の投与によりアンジオテンシンIIの産生が抑制され、その結果貧血を引き起こします。

貧血が心臓病を引き起こすメカニズムを以下に説明します。
貧血による組織低酸素状態は、末梢血管を拡張させ血圧が低下します。血圧の低下は交感神経を活性化させ、心拍数の増加、心拍出量の増加、腎血管収縮による腎血流の低下を引き起こします。これによりRAA系、抗利尿ホルモンの分泌が亢進し、細胞外液量が増加します。また、交感神経の活性化やRAA系の亢進は腎臓ならびに心臓を障害し、最終的に鬱血性心不全を引き起こします。


<腎臓病と貧血>
腎臓病において貧血は、残存腎機能が50~60%になった時期から認められます。腎性貧血は腎臓病の進行によるエリスロポエチンの産生不足、尿毒素による赤血球膜の脆弱化、赤血球の寿命の短縮により発症します。
腎臓は心拍出量の約20%と多くの血流を受けていますが、腎組織中の酸素濃度は低く、組織低酸素状態に極めて弱いといわれています。このことから、貧血による組織低酸素状態は容易に尿細管間質を障害し、結果として腎臓病を発症・悪化させます。

<貧血の治療>
獣医学において貧血は腎臓病の増悪因子であり、貧血の認められた慢性腎臓病猫は生存期間が短いと報告されています。また貧血治療により食欲改善や体重増加など臨床症状が改善することが報告されていることから、貧血は積極的に治療するべきです。貧血に対して、遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン製剤(rHuEPO)の投与が一般的ですが、副作用(高血圧、rHuEPOに対する抗体産生)が認められるなど注意が必要です。
当院において、貧血に対しては、血中エリスロポエチン(EPO)濃度と鉄パネル(血清鉄濃度、飽和鉄結合能)を測定しています。貧血患者において、EPO濃度が低値または正常値であった場合、EPO不適切分泌症候群と診断しrHuEPOの投与を行っています。EPO濃度が高値であった場合、鉄欠乏などの原因が考えられるため鑑別診断が必要です。
rHuEPO治療では造血が急速に亢進し、造血に必要な鉄が相対的に不足します。そのため、効率的な造血を達成するためには体外からの鉄補給が必要となります。しかし鉄剤は補給の管理を誤ると容易に鉄過剰状態になり、臓器障害などの副作用を発症します。このようなことからrHuEPO治療中は、定期的に鉄パネルを測定し、鉄動態を評価する必要があります。
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